Dr Charles BRAMI

Quel est le mécanisme de l’ostéoporose ?

L’ostéoporose est une maladie silencieuse comme le diabète, durant des années, elle ne fait pas parler d’elle jusqu’au jour où arrive un incident aigu : fracture du poignet, fracture d’une vertèbre, ou fracture du col du fémur avec son cortège de complications.

L’os est un tissu en perpétuel remaniement ; il est le reflet d’un équilibre entre certaines cellules qui construisent de l’os les ostéoblastes et les cellules qui détruisent l’os les ostéoclastes. Ces cellules sont influencées par de nombreuses hormones, la calcitonine, la parathormone et surtout les œstrogènes chez la femme.

Le capital osseux se constitue dès l’adolescence, le capital osseux maximal est obtenu à la fin de la croissance, il va diminuer progressivement avec une chute nette au moment de la ménopause.

Quelques chiffres actualisés

Le congrès européen de l’ostéoporose s’est déroulé à Valence en Espagne en Mars 2011. Une étude réalisée dans 6 pays européens : France, Allemagne, Italie, Espagne, Suède et Grande Bretagne a montré que dans l’ensemble de ces pays, les fractures liées à l’ostéoporose sont fréquentes de l’ordre de 2,5 millions par an avec un coût total de l’ordre de 31 milliards d’euros pour les pays concernés.

L’ostéoporose constitue donc un fléau médico-social toujours d’actualité.

Un travail récent a également suggéré que la diminution de la densité osseuse était associée à une augmentation du risque de maladie cardio-vasculaire.

La densité minérale osseuse constitue donc un élément prédictif d’événement cardio-vasculaire aigu tel que les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires, ….

Comment évaluer en pratique le risque fracturaire après 50 ans ?

Un certain nombre de facteurs cliniques ont le mérite d’être simple et peu couteux :

Le simple interrogatoire d’un sujet permet de déterminer s’il existe ou non des facteurs de risques de faire une fracture ostéoporotique. Ainsi, les antécédents familiaux de fracture ostéoporotique : Fracture du col fémoral chez un parent de 1^er degré, un indice de masse corporelle bas, le tabagisme et la corticothérapie sont également des facteurs admis devant être pris en compte dans l’évaluation du risque fracturaire ostéoporotique.

A titre d’exemple, l’indice de masse corporelle est un facteur important, il reste prédictif du risque d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur ainsi chez les femmes ayant un IMC supérieur à 25, le risque de fracture de l’extrémité supérieur du fémur est multiplié par 1,4. Pour un IMC à 15, il est multiplié par 2,2.

Les traitements corticoïdes passés ou actuels sont associés à une augmentation de risque de fracture, cela est vrai chez des patients ayant eu des corticothérapies pour des maladies respiratoires ou rhumatologiques. Le risque s’installe rapidement après la mise en place d’une corticothérapie même pour des faibles posologies inférieures à 7 mg par jour.  Les maladies chroniques nécessitant l’utilisation d’une corticothérapie justifient l’utilisation de traitement préventif de l’ostéoporose.

La liste de ces facteurs de risque facilement obtenu par l’interrogatoire permet un score chiffré avec un algorithme permettant ainsi de prédire une certaine vulnérabilité par rapport au risque ostéoporotique. 

Comment faire le diagnostic de l’ostéoporose.

Les principaux déterminants de la résistance osseuse sont :

• La masse osseuse
   
• La microarchitecture de l’os

Seule la masse osseuse peut être évaluée de façon courante et non invasive, l’architecture de l’os ne peut être étudiée que par des biopsies qui sont  des actes techniques non réalisés de façon courante.

La densité minérale osseuse est calculée au niveau des vertèbres et de l’extrémité supérieure du fémur. La définition OMS du seuil fracturaire est un T-Score à -2,5.

Y-as-t-il des marqueurs biologiques du remodelage osseux ?

Certains dosages biologiques peuvent être utilisés pour vérifier si la formation osseuse est de bonne qualité, les marqueurs sont alors : les phosphatases alcalines, et l’ostéo-calcine. Les marqueurs de la résorption sont les phosphatases acides tartrate-résistantes.

On peut également doser dans les urines de façon assez simplement l’hydroxyprolinurie qui est un marqueur de la résorption osseuse.

L’utilisation complémentaire à la densitométrie osseuse, des marqueurs du remodelage osseux permet d’affiner les indications thérapeutiques.

Peut-on prévenir les chutes chez la personne âgée ?

Il s’agit d’un élément préventif important, la patiente âgée est souvent ostéoporotique et la chute peut alors avoir des conséquences d’une extrême gravité. Les chutes ont des conséquences psychologiques importantes, elles entraînent une dégradation des capacités fonctionnelles, une désocialisation et peuvent conduire à l’institutionnalisation.

Environ 10 à 15% des chutes chez les personnes de plus de 65 ans s’accompagnent de fractures, traumatisme crânien, hématome, qui peuvent être gravissime sur le plan crânien si les patients sont sous anticoagulants.

La prévention des chutes s’effectue grâce à des stratégies spécifiques :

• L’encouragement à poursuivre une activité physique régulière avec un programme de rééducation adaptée.
   
• Un aménagement de l’habitat avec téléalarme.
   
• L’utilisation de chaussons avec semelles antidérapantes.
   
• Eviter les tapis sur les parquets.
   
• Il est également nécessaire de corriger les déficits sensoriels, auditifs et visuels.
   
• Donner des conseils nutritionnels préventifs pour corriger des mauvaises habitudes alimentaires, prévenir les déficits nutritionnels en particulier les carences en calcium et en vitamine D. Les carences en vitamine D sont un facteur de risque important de chute.

Ainsi, chez lez patients de plus de 65 ans, le risque de chute doit être systématiquement recherché.

Des mesures simples comme le renforcement musculaire des membres inférieurs, l’aménagement de l’habitat, des conseils nutritionnels voir la suppression de certains hypnotiques permet de réduire de façon notable le risque de chute.

Comment se déroule une consultation chez un patient présentant un risque d’ostéoporose ?

Il débute par un interrogatoire important sur :

• Les habitudes de vie,
   
• Alimentaires,
   
• Professionnelles,
   
• Sportives.
   
• Sur les antécédents familiaux,
   
• Les facteurs de risques : tabagisme, corticothérapie.

Il faut rechercher une arthrose associée, des rachialgies associées qui doivent être corrigées afin d’éviter les chutes.  

L’examen clinique est général et porte sur l’appareil cardiovasculaire, digestif avec un examen soigneux des membres inférieurs et des voûtes plantaires.

Quels traitements pour l’ostéoporose ?

A côté des règles hygiéno-diététiques et des conseils sur une bonne activité physique et un apport nutritionnel suffisant  en calcium et en vitamine D, les médecins rhumatologues ou gynécologues qui prennent en charge la prévention et le traitement de l’ostéoporose ont un panel de thérapeutique adapté.

Depuis 30 ans, ces thérapeutiques se sont largement modifiées, depuis l’utilisation de la calcitonine, du fluor ou des hormones males, les produits utilisés actuellement sont beaucoup plus spécifique avec des cibles et des points d’impact beaucoup plus ciblés évitant ainsi des effets indésirables iatrogène.

L’indication de tel ou tel produit va dépendre de l’analyse clinique et densitométrique du profil du patient à traiter.

A tout moment dans la prescription, le prescripteur sait que le traitement est long et doit mettre en balance les effets indésirables potentiels des différents produits utilisés.

L’avenir thérapeutique est important, de nouvelles molécules arriveront dans les 5 ans à venir et sont très prometteuses sur la densité minérale osseuse. On peut citer les anti-cathepsines et la sclérostine.

La prévention du risque ostéoporotique s’effectue donc tout au long de sa vie :

• Pendant l’enfance et l’adolescence grâce à une alimentation riche en produit laitier et un apport régulier en vitamine D.
   
• Durant l’âge adulte et en particulier chez la femme, préserver la sécrétion hormonale naturelle, privilégier l’exercice physique, les apports nutritionnels en calcium et en vitamine D de façon optimale avec un ensoleillement régulier.
   
• Au-delà de 65 ans, des traitements préventifs et curatifs sont toujours possibles, mais la prévention des facteurs de risque de chute est aujourd’hui effectuée dès l’âge de 65 ans.      

Docteur Thierry SULMAN
Paris